VolaBologna Forum

Caro Augusto, buona sera.

Stavo preparando la mia lezione di Human Factor x i ragazzi di un corso PPL qui a BLQ e mi son imbatuttuto in questa "anteprima" di Flight International:

http://www.flightglobal.com/articles/20 ... gured.html

Ma secondo te e' veramente plausubile una simile dimenticanza? Se non fosse per la fonte, avrei gia' cestinato l'info.

Many thanks

Sebastian

Accidenti, non è possibile ...

Nel 1991 anche la SAS perse un MD-81 in decollo ma in quel caso fu un problema di ghiaccio sulle ali.

Ecco un articolo: (Fonte ASN Aviation Safety Network)

Accident description
languages: Status: Final
Date: 27 DEC 1991
Time: 08:51
Type: McDonnell Douglas MD-81
Operator: Scandinavian Airlines System - SAS
Registration: OY-KHO
C/n / msn: 53003/1844
First flight: 1991
Total airframe hrs: 1608
Cycles: 1272
Engines: 2 Pratt & Whitney JT8D-217C
Crew: Fatalities: 0 / Occupants: 7
Passengers: Fatalities: 0 / Occupants: 122
Total: Fatalities: 0 / Occupants: 129
Airplane damage: Written off
Airplane fate: Written off (damaged beyond repair)
Location: near Gottröra (Sweden)
Phase: Initial climb (ICL)
Nature: International Scheduled Passenger
Departure airport: Stockholm-Arlanda Airport (ARN/ESSA), Sweden
Destination airport: København-Kastrup Airport (CPH/EKCH), Denmark
Flightnumber: 751
Narrative:
The MD-81 arrived from Zurich at 22:09 and was parked at gate 2 overnight with temperatures of around +1 deg. C. Approx. 2550kg of fuel remained in each wing tank. The aircraft was scheduled to leave Stockholm for Copenhagen at 08:30 and the temperature had dropped to -0 deg C in the early morning. During the night and in the early morning clear ice had formed on the upper side of the wings, but this was not detected by the ground crew member who checked the forward part of the wing. The aircraft was fuelled with 1400kg of fuel and was ready for de-icing at 08:30, which was done using 850l of Type I fluid. After de-icing the mechanic didn't check whether there was any clear ice on the upper side of the wings, since he had previously found none. The flight was then cleared to taxi to runway 08 and the aircraft took off at 08:47. After 25 seconds (at 1124 feet height) bangs, vibrations and jerks were perceived in the aircraft. This was caused by a no. 2 engine surge. The engine was throttled down a little, but throttle control simultaneously changed to an automatic mode which increased throttle setting with altitude (Automatic Thrust Restoration - ATR). This in turn increased the intensity of the surging. The no. 1 engine surged 39 seconds later, but this was not noticed by the flight crew. An attempt to switch on the autopilot at 2616 feet failed. At 76 resp. 78 seconds into the flight both the no. 2 and no. 1 engine failed after breakup of the stage 1 stators of both engines (initiated by high loads from the surges). The aircraft was climbing through 3206 feet at that moment with a 196 KIAS. A no. 1 engine fire warning at 91 seconds into the flight made the crew activate the fire extinguishing system. A SAS captain traveling the passenger cabin realized that there were problems and hurried to the cockpit to assist the flight crew. The aircraft was in a gliding left turn at that moment. When descending through 420m, still in the clouds, the assisting captain gradually extended the flaps. The flaps were fully extended at 1100 feet (340m) and the plane broke through the clouds at 980-820 feet. A field in the direction of flight was chosen for an emergency landing. The wheels were selected down and Stockholm control was informed about the imminent crash-landing. The MD-81 contacted trees at 121 knots and a major portion of the right wing broke off. The plane then struck sloping ground tail-first and slid along the ground for 110m. The fuselage was broken into three pieces, but there was no fire.

CAUSES OF THE ACCIDENT: "The accident was caused by SAS' instructions and routines being inadequate to ensure that clear ice was removed from the wings of the aircraft prior to takeoff. Hence the aircraft took off with clear ice on the wings. In connection with lift-off, the clear ice loosened and was ingested by the engines. The ice caused damage to the engine fan stages, which led to engine surges. The surges destroyed the engines.
Contributory causes were: The pilots were not trained to identify and eliminate engine surging; ATR-which was unknown within SAS - was activated and increased the engine power without the pilot's knowledge."
Sources:
» Air Safety Week 01.11.93(1,2)
» ICAO Adrep Summary 2/92 (#16)
» ICAO Adrep Summary 2/94 (#19)
» NRC 271291
» NTSB Safety Recommendations A-92-11 through -15
» Scramble 152

_________________

Oddio spero di no...lo faccio io al simulatore e non lo fanno su un MD-82??? Non posso crederci. Non è possibile.

O volano senza checklist e sono ubriachi o non è vero...su un MD-80 senza ipersostentatori non ci si alza nemmeno a Cape Canaveral.
Possibile che in due non si accorgano di non avere estratto i flap?
Se è così erano pessimi piloti, anche se forse potrebbe essere stato causato il tutto dal ritorno al gate:
mettiamo che l'aereo in configurazione di decollo torni al parcheggio per un guasto. I flap vengono portati su 0°, magari senza leggere la checklist.
I piloti, sperando in una sosta breve, come è avvenuto, non seguono la succesiva checklist pre-decollo, tanto era già stata fatta prima (errore fatale ed imperdonabile)
Alla fine i flap restano a 0°...
Così potrebbe essere vero!

_________________
Captain Stefano Caini

JAR PPL-A SEP EFIS SLPC

Se ti interessi di human factor, sai che l'elemento piu' debole dell'aereo, e' il pilota.

La fretta e la familiarita' col velivolo, sono altre due trappole nelle quali a volte qualcuno casca.

Nell'MD80 la posizione dei flaps viene confermata dalla posizione della leva di attuazione e da un indicatore con due indici, che sono sovrapposti se l'uscita e' simmetrica.

La posizione della leva da sola non e' una conferma, perche' se non c'e' pressione idraulica i flaps non si muovono, ma che fa fede e' l'indicatore.

Esiste una serie di avvisi che segnala la errata configurazione per il decollo e la errata posizione degli slats e pare sia stata l'avaria di questo sistema ad indurli a sentirsi pronti per il decollo.

Anche la sola non estensione degli slats, che per il decollo sono in posizione MID, richiede velocita' di decollo piu' alte.

L'inchesta penso sia a buon punto nello stabilire la dinamica dell'incidente, ma non ti meravigliare se sono decollati senza flaps, in fondo alle manifestazioni aeree, fior di piloti sono atterrati senza carrello...con aereo completamente efficiente e avvisi funzionanti !

...era gia' capitato

http://www.flight255memorial.com/thecrash.html

Se ci si dimentica di inserire le pompe idrauliche dopo la messa in moto e si porta la leva dei flaps alla posizione per il decollo, i flaps non si spostano e se il sistema di allarme e' in avaria, l'unica indicazione della reale posizione dei flaps e' data dall'indicatore nel cruscotto.

Già...secondo me non fa troppo bene pilotare sempre lo stesso aereo.
Ogni volta si dovrebbe partire da zero e considerare che è una macchina pilotata da un uomo, quindi il limite è nell'uomo.
Come dici tu, si innescano degli automatismi potenzialmente pericolosi, non si bada più al dettaglio fondamentale, come può essere la macata accensione del sistema idraulico.
Il classico caso del pilota che disinserisce il breaker dell'avvisatore acustico del carrello e non si ricorda di estrarlo perchè non sente suonare ne è un esempio tipico.
Comunque è grave che accada una cosa simile, specialmente in una compagnia di un certo livello che ha sicuramente la possibilità di selezionare ed istruire al meglio i piloti riguardo le procedure operative ed i rischi del fattore umano.
Inoltre, sono stato nel cockpit di un MD-82, e devo dire che è tutto più disordinato rispetto ad un A320, per carità, adoro il Maddog, però l'evidenza è troppo chiara...Tu lo saprai meglio di me, non penso sia una macchina molto semplice, giusto?

Per il momento aspetto conferme ufficiali sull'incidente Spanair...

_________________
Captain Stefano Caini

JAR PPL-A SEP EFIS SLPC

non c'entra la compagnia di un certo livello, il pilota di un certo livello....puo' capitare di scordarsi di sollevare un interruttore e se i sistemi posti a protezione dell'errore non funzionano, non ti accorgi dell'errore. Il tutto aggravato dalla fretta, dal ritardo, dal fatto che dopo quel volo finisci di lavorare e hai i tuoi caxxi a cui pensare.

L'incidente e' sempre dovuto a piu' cause. Se non era ai 2000 ft di MAD e non era pieno e era inverno...

L'MD80 vecchia maniera, con strumenti analogici era un'altra cosa: con la strumentazione attuale non e' piu' difficile di una macchina "glass cockpit", ma io ho provato solo il Fokker 70...

L'incidente e' sempre dovuto a piu' cause.

L'MD80 vecchia maniera, con strumenti analogici era un'altra cosa: con la strumentazione attuale non e' piu' difficile di una macchina "glass cockpit", ma io ho provato solo il Fokker 70...[/quote]

Non intendevo tanto dire la complessità generale, ma la disposizione degli strumenti, seppure la macchina fosse equipaggiata con strumentazione EFIS, è certamente meno razionale di un A320, che ovviamente è di concezione più moderna.
Il bellissimo Fokker 70 è una via di mezzo tra glass cockpit attuale (vedi A320) e strumenti EICAS come quelli dell'MD-82.
Il suo pannello mi sembra molto "pulito", ma non è il "maxi-cinema" dell'A320...

non c'entra la compagnia di un certo livello, il pilota di un certo livello....puo' capitare di scordarsi di sollevare un interruttore e se i sistemi posti a protezione dell'errore non funzionano, non ti accorgi dell'errore. Il tutto aggravato dalla fretta, dal ritardo, dal fatto che dopo quel volo finisci di lavorare e hai i tuoi caxxi a cui pensare.

Per carità, errare è umano, solo bisogna chiarire come è stato commesso l'errore, se il pilota ha seguito la procedura o l'ha ignorata a causa della fretta, se i sistemi di protezione non funzionavano o funzionavano, ecc...
Ovviamente questa dimenticanza, se confermata, sarebbe una delle concause dell'incidente, che comunque è ancora tutto da chiarire.
Una volta analizzati tutti i dati disponibili si potrà stabilire se effettivamente si è trattato di una banale dimenticanza non segnalata dai sistemi di allarme o di un "vizio di procedura volontario", che sarebbe ben più grave e meno perdonabile.
Solo qui entrerebbe in gioco la professionalità dei piloti. Almeno, questo è ciò che penso.

_________________
Captain Stefano Caini

JAR PPL-A SEP EFIS SLPC

MADRID BARAJAS AIRPORT

Active take-off runway:36L
Runway length 4350m
Airfield elevation 2.000ft

Weather around the time of take-off:
Visibility more than 10km, no cloud; surface wind varyng from 180°/04kt; air temperature 28/29°
Planned flight distance from Madrid to Las Palmas:1765km.

source
Flight international.

Volevo aggiungere che poco prima del tragico epilogo, l'MD-82 Spanair e questo è un dato significativo, aveva percorso quasi tutta la pista lunga 4350m e in condizioni normali un aeromobile di quel peso circa 67.000kg effettua il rolling dopo 2.100m, naturalmente con flaps e slats nella giusta posizione!
Augusto può confermare questi parametri?

_________________

il dato potrebbe essere compatibile, ma dovrei controllare con le tabelle.

Dalle foto, ricordo che l'aereo non era uscito di pista a 100 metri dalla fine

4.000 metri? Mi sembra tantino, nonostante le condizoni del campo...

_________________
Captain Stefano Caini

JAR PPL-A SEP EFIS SLPC

Parlo da persona non esperta. Non è che per caso si sta cercando di dare la responsabilità dell'incidente a delle persone che oramai non sono più tra noi?
Come ad esempio, nell'incidente della Tam dello scorso anno?

_________________


[...]
Si fosse Cecco com'i' sono e fui,
torrei le donne giovani e leggiadre:
le zoppe e vecchie lasserei altrui.

Cecco Angiolieri

Se ti riferisci a me, assolutamente no, a meno che non ne venga provata da fonti ufficiali e competenti la colpevolezza, ma non ne sarei per nulla contento, azi, sarei molto dipiaciuto.
L'incidente TAM? Se hai un simulatore di volo prova ad atterrare a Congonhas con un A320, poi capirai perchè è successo. I piloti in quel caso potevano fare ben poco, la pista è talmente corta che viene chiamata "the carrier, la portaerei".
E' veramente al limite delle misure di sicurezza.

_________________
Captain Stefano Caini

JAR PPL-A SEP EFIS SLPC

Scusa ma questa tua affermazione mi lascia alquato perplesso...
Sei a conoscenza delle performance in atterraggio dell'A320, delle condizioni meteo e delle dinamiche dell'incidente?
Da quello che scrivi non mi pare affatto.

Ciauz!

Nessuna scusa (figurati), ma un momento: so perfettamente che un A320 può atterrare a Congonhas o anche in spazi più piccoli (infatti non ho detto che non lo può fare), ma so anche che l'aeroporto di Congonhas ha una pista molto corta e con aree di sicurezza abbastanza ridotte, inoltre si trova su un terrapieno, puoi vederlo sia su un simulatore che con GoolgeEarth e penso che sia un fatto indiscutibile.
Le condizioni meteo erano pessime, pista allagata, coefficiente frenante debole, ecc...inoltre, correggimi se sbaglio, in quella circostanza l'aereomobile ha subito un acquaplaning (oppure non si è attivato l'impianto frenante a causa di un avaria al sensore del peso sul carrello, adesso vado a ricordi, quindi correggimi se ho sbagliato )
Ora: vista questa serie di concause che hanno fatto sì che si verificasse l'incidente, mi permetto di dire che i piloti, in quella situzione, cioè con l'aeromobile che non frenava a sufficienza (ed inoltre è uscito di pista), a quel punto, non avrebbero potuto fare più nulla.
Se poi hanno commesso errori nella procedura, questo non lo so e non posso saperlo, ma ad ogni modo io volevo solo dire che al momento in cui si è verificato l'incidente i piloti non avrebbero potuto fare niente, l'aereo era destinato a schiantarsi, come è successo e puoi vedere in un video disponibile su Youtube (è duro guardarlo tutto, ma è lì...)
E poi mi sono permesso, forse con un po'di presunzione, di commentare il tutto: forse quell'aeroporto sarebbe da chiudere in situazioni come quella dell'incidente...o no
Forse la sicurezza di quell'aeroporto è da rivedere, almeno nella parte delle limitazioni operative concernenti il meteo avverso.
Spero di essermi spiegato, se ho detto qualche cosa che non ha senso ti prego di correggermi: senza dubbio ne sai più tu di me

Ciao

_________________
Captain Stefano Caini

JAR PPL-A SEP EFIS SLPC